بأعتراض الزوجة على دعوة الزوج أياها مع طلب تطليق

أنه فى يوم ........ الموافق ..-..-.... الساعة ........
بناء على طلب السيدة / ........ المقيمة برقم ........ شارع ........ قسم ........
محافظة ........ ومحلها المختار مكتب الاستاذ ........ المحامى الكائن ........
أنا ........ محضر محكمة ........ قد انتقلت الى محل اقامة :
السيد / ........ ومهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ مخاطبا ........
وأعلنته بالآتى
الطالبة زوجة للمعلن إليه بموجب عقد الزواج الصحيح الموثق بتاريخ ..-..-.... وقد استحكم الخلاف بينهما مما يتعذر معه استمرار الحياة الزوجية ويرجع ذلك للأسباب الآتية ........ وهو ما اضطر الطالبة الى ترك منزل الزوجية الذى أصبحت لا تطيق العيش به فى وجود المعلن اليه, وبتاريخ ..-..-.... دعاها الاخير على يد محضر للعودة اليه .
وإذ نصت الفقرة الثانية من المادة 11 مكررا ثانيا من المرسوم بقانون رقم 25 لسنة 1929 الخاص ببعض أحكام الاحوال الشخصية المضافة بالقانون رقم 100 لسنة 1985 على أن للزوجة الاعتراض على دعوه الزوج اياها أمام المحكمة الابتدائية خلال ثلاثين يوما من تاريخ اعلانها بذلك ........ وعلى المحكمة عند نظر الاعتراض أو بناء على طلب أحد الزوجين لانهاء النزاع بينهما صلحا باستمرار الزوجية وحسن المعاشرة فإذا بان لها أن الخلاف مستحكم وطلبت الزوجة التطليق اتخذت المحكمة اجراءات التحكيم .
ولما كان الخلاف بين الطالبة والمعلن إليه مستحقا ولا رجاء فى استمرار الزوجية .
بناء عليه
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت فى تاريخة إلى محل اقامة المعلن اليه واعلنته بصورة من هذا وكلفته بالحضور أمام محكمة ........ الابتدائية للاحوال الشخصية الدائرة ........ بمقرها الكائن بشارع ........ وذلك بجلستها المنعقدة فى غرفة مشورة فى يوم ........ الموافق ..-..-.... الساعة ........ لسماع الطالبة من المعلن الية طلقة بائنة, والزامة المصاريف ومقابل أتعاب المحاماه وشمول الحكم بالنفاذ المعجل بلا كفالة .
مع حفظ الحقوق, ولأجل العلم ..