اشهاد طلاق رجعى

انه فى يوم ........ الموافق ........ الساعة ........
بمكتب توثيق ........
و بحضور كل من :
1- ........ المقيم ........ بطاقة شخصية رقم ........ أو رخصة رقم ........
2- ........ المقيم ........ بطاقة شخصية رقم ........ أو رخصة رقم ........
الشاهدين الحائزين للصفات المطلوبة قانونا طبقا لنص ا لمادة 7 من اللائحة التنفيذية لقانون التوثيق .
السيد/ ........ بن........بن ........ و جنسيته........ و ديانته ........ وصناعته ........ و مقيم ........
و طلب منا اثبات الآتى:
أشهد الحاضر على نفسه أنه سبق أن تزوج بالسيدة / ........ بموجب عقد زواج صادر من ........ بتاريخ ..-..-.... رقم ........
و قرر أنه بدخل بها و عاشرها معاشرة الازواج الشرعية كما قرر أنه يرغب فى طلاقها لأول مرة و نطق قائلا ........ .
و قد افهمناه أن هذه طلقة أولى رجعية له مراجعتها ما دامت فى عدته .
و بما ذكر تحرر هذا الاشهاد بطلاق السيد/ ........ لزوجته السيدة/ ........ و بعد تلاوته على الحاضرين وقع عليه الجميع معنا